泌尿系统出血的介入治疗

资料来源: 发布者: 时间:2020-07-27 浏览量:14次

血尿包括肉眼血尿和镜下血尿,前者指肉眼看见红色尿液,呈“洗肉水样”,甚至尿中有凝血块;后者尿液颜色正常,但在显微镜下可发现红细胞。短时间大量出血可形成条带样血块,过大的血块可堵塞膀胱和尿道,从而导致排尿困难。血尿是泌尿系疾病引起血管破裂后血液进入尿液,或者异常血管如动静脉畸形、动静脉瘘或动脉瘤破裂导致血液进入尿液。

血尿常见病因:泌尿系统肿瘤,为无痛性肉眼血尿;外伤与经皮肾镜操作后血尿,出血量大,可危及生命;泌尿系统感染,感染时尿道上皮充血、水肿,黏膜损伤、坏死,血液渗入尿液而出现血尿,常伴有尿道刺激症状,如尿频、尿急、尿痛等;泌尿系统结石,肾、输尿管和膀胱结石都可引起血尿,可伴有腰痛症状。

真假血尿区别:邻近部位出血污染尿液,如月经、子宫、阴道出血或痔疮出血等;血红蛋白尿,是红细胞在血液内被破坏后随尿液排出,呈均匀的暗红色或酱油色;卟啉尿,由铅中毒等代谢障碍产生大量卟啉引起,尿放置或太阳照射后变为红色或葡萄酒色,均匀不浑浊;药物或染色剂,如服用大黄等药物,停药后尿色恢复正常。显微镜检查尿液无红细胞为假性血尿。

不同时段血尿与出血部位判断

根据血尿出现的先后分为初始血尿、终末血尿和全程血尿。初始血尿即排尿开始就出现血尿,而中段尿和末段尿正常,常见于尿道损伤和前列腺炎;终末血尿是初始尿和中段尿正常,终末尿因膀胱收缩将血液挤出来,提示膀胱颈部、膀胱三角区和后尿道出血,常见急性膀胱炎、膀胱肿瘤和前列腺病变等;全程血尿,即整个排尿过程都带血,出血来自膀胱和上尿路,多见于肾癌、肾错构瘤、肾盂癌、输尿管肿瘤、肾结石、输尿管结石,以及肾血管损伤等。

血尿出血部位和疾病的影像诊断

血尿需要进行定位和定性诊断,确定出血部位发生在肾脏、输尿管、膀胱还是尿道,并找出引起出血的病因。CT检查可用于血尿的定位与定性诊断。肾脏、输尿管、膀胱和后尿道进行CT平扫时,其内高密度提示结石,形态异常可提示肿瘤;依据肾盂、输尿管和膀胱内的积血区域不同可推断出血来源,发现脂肪样低密度可提示错构瘤。CT 增强扫描可显示肿瘤、判断肿瘤性质与供血特征;核磁共振与CT的价值类似,但是对结石和钙化显示不清;彩超可以发现疾病、显示部分异常血管。后两者均无法直接显示出血部位。

血尿的治疗方法

一般选择保守治疗,无效时进行外科治疗,随着介入技术的不断普及,微创介入为治疗血尿开辟了新的治疗途径。

内科治疗:内科治疗血尿十分棘手,通过输血、补液、抗休克和止血治疗,可降低出血危险,维护生命平稳,为介入或外科手术做准备。内镜可用于膀胱出血的诊断和治疗,内镜下止血可控制炎症所致出血,或切除引起出血的肿瘤。

外科治疗:外科切除或修补是常见的治疗方法,然而大量血尿时血压脉搏等生命体征不稳定,部分患者无法耐受麻醉和外科手术,急诊剖腹探查手术风险极高,术后并发症较多。目前,即便需要手术治疗的肾癌、肾盂癌等,往往先通过影像或血管造影了解出血的病因和部位,介入栓塞止血稳定生命体征后,再择期行开腹手术,以提高手术安全性和成功率。

介入治疗:优越性在于可同时进行诊断和治疗,且创伤小,止血效果确切,可最大限度保护正常组织和器官。微创介入治疗与外科相比操作更为简单、安全,与内科保守治疗相比,疗效更为迅速而确切。尤其是对于外科高风险患者,如血压脉搏不稳定危及生命时,应首选介入治疗。介入治疗越来越多应用于创伤性泌尿系统出血的紧急治疗。经动脉栓塞术已成为治疗动脉性出血的主要方法,栓塞出血的动脉以阻断血流,导致继发血栓形成,可封闭出血动脉的破裂口。

介入治疗方法主要有动脉栓塞术,通过栓塞治疗引起血尿的肾错构瘤、肾动脉瘤、动静脉畸形、前列腺肥大等疾病,不仅能够迅速有效止血,还可以根治此类疾病。通过栓塞肾癌、肾盂癌、膀胱癌、前列腺癌等恶性肿瘤,既能止血也能达到姑息治疗、控制肿瘤的目的。介入治疗也常用于外科根治术的术前栓塞,以明确出血部位,使肿瘤侧支血管萎缩,减少术中出血,提高手术成功率。常用的栓塞剂有无水乙醇、微粒、组织胶和弹簧圈等,栓塞剂应根据出血动脉和畸形血管团的形状与直径进行选择。

介入治疗在局麻下可不开刀、不破皮、不剖腹进行操作,通过使用导管、导丝等就可以挽救患者生命。术中患者意识清醒,只需平躺在 DSA(数字减影技术)检查床上,医生在患者大腿根部进行局麻后,穿刺股动脉,引入导丝和导管至腹主动脉,选择性插管至肾动脉、膀胱动脉或前列腺动脉等,就像CT增强检查那样,经导管注入对比剂进行造影,以发现出血的病变部位,然后选择出血的动脉进行栓塞治疗。成功栓塞并止血后拔出导管,压迫止血、加压包扎。患者术后 6 小时~8 小时即可恢复正常活动,观察两三天后若无血尿便可出院。


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