腹部实质脏器外伤大出血的介入治疗

资料来源: 发布者: 时间:2020-07-29 浏览量:16次

 腹部脏器分为实质脏器和空腔脏器两大类。肝脏、胰腺、脾脏和肾脏等属于实质脏器,胃和小肠、大肠、膀胱、尿道、阴道等属于空腔脏器。前者体积较大、位置固定,且靠近体表、质地脆弱而血供丰富,车祸、撞击、跌落与暴力外伤易导致其损伤破裂,并往往伴随着大出血。若为闭合性损伤,出血常流入腹腔或腹膜后。腹膜后是一个潜在的腔隙,肾脏出血多数会引起腹膜后出血,形成大小不等的血肿,有一定自限性,出血量不会很大;而腹腔是一个巨大的腔隙,肝脾出血一般弥散至腹腔,引起大量出血且不受限制,会导致失血性休克,甚至来不及抢救。因此,腹部实质脏器出血以肝脾破裂的危害最大。肝脾破裂导致的死亡率为10%~20%,合并大血管损伤大出血者死亡率高达80%。

肝、脾、肾大出血诊断

    腹部出血是外科急症,若患者生命体征稳定,应尽快完成影像学检查。超声可探查是否存在腹腔积血,具有快捷、无创、可重复等优势,但受气体等影响大。胸腹部联合CT 检查用于确定脏器破裂部位和出血原因,以尽快选择有效的止血方法进行抢救性治疗。CT 平扫可以发现实质性脏器形态不完整、内部密度不均、包膜破裂,破裂处局部或周围大量高密度血液聚集,这是因为凝血块里含大量的血红蛋白而呈现高密度。CT 增强扫描可发现脏器强化不均,动脉破裂、动脉瘤或假性动脉瘤,高密度对比剂外溢等破裂和出血征象。常见实质脏器出血表现如下。

    肝脏破裂大出血:闭合伤表现为上腹部或右上腹部外伤后局部剧烈疼痛,牵扯性的右肩部疼痛,右上腹部触痛与压痛,腹部逐渐膨隆、血压下降、脉搏增快。开放性伤可直接观察到肝脏外伤情况。CT 检查结果显示肝脏失去正常形态,轮廓不规则,附近有高密度出血征象。

脾脏破裂大出血:脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官,脾脏破裂大出血发生率占腹部损伤的20%~40%,合并有门脉高压症、血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等疾病的脾脏更容易损伤破裂。闭合伤表现为上腹部或左上腹部外伤后局部剧烈疼痛,牵扯性的左肩部疼痛,与肝出血类似。

肾脏破裂大出血:后背部暴力伤后腰背部出现剧烈疼痛、胀痛、叩击痛,活动受限,进行性贫血,血压下降。CT检查结果显示肾脏失去正常形态与密度,边缘不规则,肾脏被推压移位,周围被高密度肿块(血肿)包绕,肾脏内外有高密度出血征象。

肝、脾、肾大出血治疗

    内科保守治疗:腹部脏器出血一般病情危重,出血量大,出血原因复杂,出血部位定位困难。内科治疗效果欠佳,适用于无休克或者容易纠正的一过性休克,CT 检查结果显示挫裂伤比较局限、出血限制在局部或包膜下,血压、脉搏逐步提升者。

    外科手术治疗:外科手术可能难以找到出血点且风险大,适用于开放性外伤、有异物进入腹内、反复出血合并感染等,预计伤者能够耐受麻醉和手术创伤带来的二次身体伤害。肝脏破裂出血以修补缝合为主,或者肝叶切除;脾脏质地脆弱不易修补,多选择切除手术;肾脏可进行修补止血、半肾切除或清除血肿。近年来,腹腔镜的应用越来越广泛,使部分患者避免了不必要的开腹手术。若患者生命体征不稳,休克难以纠正,应优先止血救命、保命,最快捷、有效的止血措施当属介入栓塞术;先栓塞止血,待患者体质改善后再酌情进行外科修补。

    微创介入治疗:介入手术集诊断与治疗为一体,不仅可以对出血点进行精确定位,还可进行栓塞,治疗安全、有效,又能最大限度保留器官功能,尤其适用于病情危重、外科手术后出血者。无论患者病情多么严重,即便休克昏迷,只要还有生命体征(心跳、脉搏、呼吸),就要积极进行介入治疗,以挽救患者生命。

    介入治疗主要有以下两种技术。

    暂时性主动脉球囊血流阻断术:紧急经外周动脉穿刺插管,引入球囊至主动脉并扩张以阻断血流,即刻有效止血。一般为暂时性阻断,15 分钟~30 分钟要间歇恢复血流10 秒~30 秒,仅适用于临时性止血救命或临时止血配合外科手术修补破裂脏器或者切除严重损伤的脏器。

    动脉栓塞术:患者平躺在手术台上,局部麻醉后即可手术;紧急情况时可以不麻醉,对休克与意识淡漠者也可不用麻醉。在患者大腿根部用细针穿刺股动脉,引入导丝和导管,选择性插管至可疑出血的供养动脉(如腹腔动脉、肝动脉、脾动脉或肾动脉等)进行造影,发现血管断裂、破裂或假性动脉瘤等病变后,即刻栓塞治疗。根据出血血管的直径可选择不同大小的栓塞微粒和弹簧圈。复查造影确认栓塞彻底后拔出导管,压迫止血加压包扎。部分患者要待病情稳定后,再完成脏器破裂的修补手术。


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